この夏に出た母の介護認定の結果、春の区分変更で降りた要介護2から要介護1に変更されたことに対して納得がいかず、不服申立ての手続きを進めています。まだ手続きの途中ですが、一度まとめておこうと思います。
経緯
区分変更
昨年末から今年の初めにかけて、母の状態が変化していることに気づき、以前に比べると段階が進んだように思いました。これでは今までと同じような介護サービスを受けているだけではカバーし切れないのではないか、という懸念があり、ケアマネさんに相談した結果勧められた区分変更申請でした。
この記事の中に、それまでの経緯を振り返って書いていますが、圧迫骨折の治療当時に初めての介護認定を受け、要介護2だったところ、順調に回復して要支援2になり、コロナ下の延長もあってそのまま要支援2が継続してきていたものです。今から思うと理解も認知もしっかりしており、腰が曲がっていたり足が浮腫んでいたりして不自由はあったとしてもちゃんと一人暮らししていましたね。
この認定調査員の方に強く状況を訴え、それをかなり汲んでもらって特記事項などしっかり書いてもらったのが功を奏したのか、狙い通り要介護2に区分変更され、妹と小躍りしました（笑）。
区分変更を申請した1番の目的は、デイサービスの頻度増加でして、もう7〜8年もお世話になっている先ですから、できれば同じところがいいですと変更前からケアマネさんと相談していたのですが、何せ民家を改造して運営されている小規模デイサービスのため、空きがなさそうで、悩ましかった。
ところ、直前になって空きが出ました！ということで、同じところに週3日通えることになり（母の運の強さにびっくり）、それでサービス計画を組んでもらって、サービス担当者会議になりました。
更新手続と結果
変更された区分での継続期間は8月末まででした。え〜短すぎ！とブーブー言ってましたが、半年というのが最短で、変更時は最短になることが通常らしい。って、申請の時から数えるなよ、という気はする（延長したくせに）。
ともあれ、またか〜という気持ちになりつつ、更新手続に臨みましたが、前回から時間が経っていないこと、状態は変わっていないことから、大丈夫だろうと（根拠なく）思っていたところがあり、油断した〜というのが後から振り返って思うところでした。調査員が通常のように職員じゃなくて外部の委託者になりました。
前から感じていますが、調査員は人間である以上、かなり人によって見るポイントも違い、ブレ幅が大きいです。職員がやってくれるのが一番制度趣旨を分かっているのでいいのかもしれないけど現場が分かっていた方がいいのかもしれないし。。ブレ幅を対象者や家族がカバーできるように主張しなければいけないというのは大変で、マクロで見ると制度を回すために仕方がないところはありますが、ミクロで見ると個別の対象者にしてみれば当たり外れが大きいです。
ともあれ、普通モードで手続して調査に臨んだら、軽い方へ変更されてしまいました。要介護2から要介護1へ。ケアマネさんも臨席してもらった方が良かったかな。。
不服申立へ
開示請求
上記のサービス担当者会議の記事に書いていますが、ケアマネさんと会話している中で、調査票の開示請求ができることが判明し、（これも）うっかりした〜、毎回請求して良かったし！などと思いました。私は仕事柄、この手のことは慣れているのに。全く。仕事とプライベートで同種のことがあってもあまり想像が働かないきらいがありますね。
ともあれ、まずは開示請求して、区分変更時と更新時に何が違っていて、何が決め手になったのかを特定する必要があります。自治体に電話して、やり方を教えてもらって、様式をダウンロードして、記入して（記入方法も教えてもらって）、窓口に持ち込み。
請求先は認定を行っている自治体ですから、少しずつ違うのでしょうが、大枠は同じだと思います。わかりやすかった中野区のWEBサイトを引用しておきます。
いずれにしても、多くの自治体では申請についての様式を含め、WEBで案内をしていますので、電話相談だけより圧倒的に準備はしやすいですね。郵送でなく窓口に赴いたのは、その場で修正が必要ならできることが大きいです。自治体内部での開示承認決定があり、２週間ギリギリくらいで開示できます連絡が来ました。また窓口に赴いてゲット。郵送にするとコピー代の支払いをするのがかなり面倒（窓口ならその場で会計課に行けば済む）な理由によります。
開示決定通知書の日付けが9月29日。実際に受け取ったのは、10月1日でした。
仕事柄、と上述しましたが、この手の書類を読み解くのは得意な方です、が、それがやりたいか、というとそういうわけでもなく（別に好きなわけではない）、億劫になりがちで、放置することも多いです。そこで、今回は、開示された書類一式（2回の介護認定調査の調査票）をPDFにしてGeminiに説明してもらうことにしました。
Geminiの分析・説明が必ずしも正確というわけではありませんし、認定結果に納得していないので不服申し立てを考えている、といった目的を先に述べていると、どうもそれに沿った方向で分析したり説明したりしがちなので、偏向しないよう注意する必要があります。が、それでも大体のところをつかむには便利です（秒でやってくれる）。それを頭に置きつつ自分でも見ていけば、理解は早いです。
都道府県への審査請求
介護認定は、住まいの属する自治体（市町村）が処分庁として行います。これに不服がある場合は、その上になる都道府県の介護認定審査会に審査請求を申し立てる、という形になるようです。この辺は、介護認定の結果通知に書いてあります。
また、結果に納得がいかない場合に選ぶことができる手段としては３つあると説明されていてわかりやすかったのが以下のサイト（SECOM）。
これを読むと、どちらかというと区分変更申請の方がお勧めされている印象ですね。不服申立てしても元に戻るわけではないし、時間はかかるし、ということなのでしょう。また、有効期間によっては更新を待ってもいい、というのも実際的。
とはいえ、区分変更直後の認定ということもあり、また、今回の有効期間が２年間である、ということもあり、処分に納得がいかないことを正面から訴えたい、ということで、審査請求に進むことにしました。実際上の不便はさほどなく、要介護1の中でサービスを概ね継続できるから、ということも大きいです（ちょっとはみ出すけどまあなんとかやっていける）。
審査請求手続きについては、愛知県のサイトがわかりやすかったので引用します。
この中に出てくる、請求以降の流れ図がこちら。
審査請求の認容率は、自治体によってばらつきはもちろんあると思いますが、愛知県のものを引用しているサイトがありました。３〜４割程度ですね。
ともあれ、今回も、この介護保険審査会事務局に電話相談し、様式をダウンロードし、提出することにしました。その前に、Geminiにドラフトしてもらい、そりゃ言い過ぎでしょう、というところに手を入れたりディスカッションしたりして仕上げ。便利だけど鵜呑みにするとやりすぎる生成AIって感じ。
審査請求期限は結果の通知を受け取ってから（知ってから）３ヶ月です。調査票の開示を受けるまでに１ヶ月、審査請求書を仕上げるのに１ヶ月といったところで、提出したのは10月27日でした。
処分庁からの弁明書
上記のフローチャートにあるように、審査請求書に対しては、審査会から処分庁に弁明書の提出を求め、それに応じて弁明書が提出されます。今回の弁明書の日付は11月18日。その副本が審査会から送られてきた通知書の日付が11月27日でした。
レターパックの分厚いのが届いてギョッとしましたが、証拠書類として厚労省の通知や要介護認定の認定調査員テキスト、介護認定審査会委員テキストが提出されており、その全部の写しが含まれていたためでした（テキスト分厚いんで）。
今回も、全てPDFにして、Geminiに読み解いてもらいました。Gemini曰く、
要点をひとことで言うと、処分庁は「調査員が確認した事実に基づき、ルール通りに判定した結果、『要介護1』で間違いない」と主張しており、あなたの訴えを退けようとしています。
ほんと一言だな、ですが、まあ処分庁の主張はそうなるよね、で、想定の範囲内。こちらとしては、ルール通りにしたのなら、こうなっていて然るべきなのに、なってないよね？と持っていくことになります。まずは、Geminiに反論書をドラフトしてもらいました。
すると、認定調査員テキストや審査会委員テキストからいくつか引用してきたので、その箇所を確認し、だとすると、3月の区分変更の際の調査員の記載と比べて反論するのがいいのでは？と提案し、ドラフトの修正を指示。区分変更の調査員はルールを正しく適用してこのように書いていたけれど、8月の調査員はそこができていない、という持って行き方です。
Geminiに指示したところ、
3月の認定調査結果という「決定的な証拠」と、認定調査員テキストの「独居者への適用ルール」を組み合わせた、最終版の反論書ドラフトを作成しました。 この内容であれば、感情的にならず、かつ「処分庁自身が過去に行った正しい判断」と「処分庁が提示した公式ルール」の2点を使って、今回の処分の矛盾を客観的に指摘できます。
と言ってきました。概ね採用し、反論書ドラフトを様式に沿って埋め、全体を読んでちょっと言い過ぎ、と言ったところを修正し、印刷して読み、妹にも回付して完成。
12月8日付の書面として、レターパックで提出しました。イマココです。時期的に、今後の動きは年明けになるでしょう。
これに対してさらに処分庁が再弁明書を出してくるのか、出してきた場合にこちらが再反論書を出すのかによって、その後の所要期間が変わってくると思います。
今後の動き
上記に引用している愛知県の審査の流れの説明書には、要介護認定に対する審査請求の場合のみ、として、以下のように書かれています。
弁明書と反論書のやり取りと並行して、必要に応じて、愛知県の専門調査員が、処分の対象となった御本人のところに訪問調査に伺うことがあります。この時には、より正確に調査を行うため、介護者や代理人にも同席いただきます。
この調査は、審査請求の対象となった決定の基となった「当時の認定調査が正しく行われていたか」について、認定調査と同じような形で、調査を行います。
並行して処分庁に対しても、実際に認定調査を行った調査員や市町村等の職員からの聞き取りなど、当時の認定調査時の状況について調査を行うことがあります。
審査請求書の提出相談をした事務局の方の説明だと、「場合があります」というより、ほぼやっている運用だとのことでした。明らかにというより、実際どうなの？ということになりがちなため、調査自体を第三者的立場でやってみないと分からないってことなのでしょう。ああまた調査なのか〜という気はしました。
